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中医执业医师证中医经典《伤寒论》辨阳明病脉证并治
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辨阳明病脉证并治
要点一
【原文】阳明之为病，胃家实是也。
【解析】本条为阳明病辨证纲要。
【考点】
1.如何理解“胃家实”：胃家指胃与大肠、小肠；实指邪气盛，正阳亢旺。胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛，正气抗邪有力的病理概括。
要点二
【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
【解析】此条论述阳明湿热黄疸，兼腑气壅滞证发黄机理及证治。
【考点】
1.茵陈蒿汤证的辨证要点：身黄如橘子色，腹微满，大便不畅或秘结，头汗出，至颈而止，小便不利。
2.阳明湿热发黄三汤证的证治异同：此三方证均因湿热内郁肝 胆疏泄失常，胆汁外溢所致，均属阳黄，均有身黄，目黄，小便黄，黄色鲜明，汗出不畅，小便不利等主症。治疗均用清热利湿之法。所不同的是茵陈蒿汤证兼有腑气壅滞，病势偏里，故症见腹微满，大便不畅或秘結，治疗用大黄，攻逐瘀滞，用茵陈、栀子清利湿热；栀子柏皮汤证既不偏表，亦不偏里，以湿热弥漫三焦，热盛为主，故症见心中懊，发热，舌红较明显，治疗重在苦寒清热，用栀子配黄柏、炙甘草，加强清泄湿热之功；麻黄连翘赤小豆汤证外兼表邪郁遏，病势偏表，症见发热恶寒，身痒等，治疗用麻黄、杏仁、连翘、生姜等药宣散表邪，用赤小豆、生梓白皮、甘草等清利湿热。
3.茵陈蒿汤证的辨治要点
症：身黄，黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不畅，小便黄赤不利，舌红苔黄。
理：湿热郁蒸，腑气壅滞。
法：泻热利湿退黄。
方：茵陈蒿汤。
药：茵陈蒿汤由茵陈、梔子、大黄组成。茵陈清利湿热，为退黄要药，栀子清泄三焦而通利水道，大黄导热下行，泻热退黄。
要点三
【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。
【考点】
1.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因：白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛，邪热充斥表里，故都可用白虎汤辛寒清热。
2.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证：
①禁发汗：表邪已经化热入里，故忌辛温发汗。如果误用则津液被劫，里热愈炽，可导致烦躁，心愦愦和谵语等变证。②禁温针：三阳病都禁用温针，尤其是阳明热证。如用温针，是以火助热，津血耗伤，会导致火逆变证。③禁攻下：阳明经证，肠腑尚未结实，不可攻之过早，如果经腑同病，亦不当单纯攻下，误攻损伤胃气，使邪热内陷胸膈可导致虚烦证。④禁利小便：阳明病汗出多而渴，热盛伤津，胃中干燥，因此禁用淡渗利小便之法，否则津液势必更加耗竭，有亡脱的危险。
3.白虎汤证的辨治要点
症：高热，大汗，大渴引饮，饮则喜冷，心烦，张目不眠，甚则神昏谵语，手足反现厥冷，面红，唇、舌都红，苔厚或黄或白；脉洪大，或滑数有力。
理：阳明热盛，充斥内外。
法：辛寒清热。
方：白虎汤。
药：白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。方中生石膏辛寒清热，知母配石膏，清热润燥，粳米养胃阴，补胃气，炙甘草防寒凉伤中，调和诸药。全方共奏辛寒清热之功。
要点四
【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。
【考点】
1.三承气汤证的鉴别：三承气汤证均属阳明腑实证。不同：①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点是燥热初结于胃肠，痞满不甚。此时邪热尚能由里透表，故可见蒸蒸发热，汗出，口渴，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红苔黄燥，脉滑数或沉实。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次数增加，舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。
2.大承气汤的辨治要点
症：腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶热；面目俱赤，烦躁谵语；手足濈然汗出；苔黄燥或焦裂起刺，脉沉滑实有力。
理：燥热与有形糟粕相结，津伤热状，腑气不通。
法：峻下热实，荡涤燥结。
方：大承气汤。
药：大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡实，全方重在峻下热结。
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