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2020年临床助理医师消化系统备考习题十三
1、男性，35岁黄疸已1个月，右上腹轻微胀痛，食欲不振，经内科治疗无效。查体：肝大，胆囊增大，血胆红素170μmol/L，AST470单位，AKP545单位，AFP>5ng/ml，可能诊断是
A、黄疸性肝炎
B、胆总管结石梗阻
C、肝癌
D、肝硬化晚期
E、壶腹周围癌
2、男性，42岁，丰盛酒宴饱餐后，上腹剧痛，伴恶心，呕吐，吐物为胃内容物，吐后腹痛更加剧，如刀割样，注射阿托品，痛不止，已6小时。体检：脉搏124次/分，血压80/50mmHg，痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，右下腹穿刺得淡红色血性液体，白细胞12×109/L，血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/dl)，经3小时治疗观察，病情无好转，诊断应考虑为
A、溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎
B、胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎
C、急性胃炎
D、急性出血坏死性胰腺炎
E、急性绞窄性肠梗阻
3、男性，35岁，诉乏力，心悸，恍惚，步履不稳已2年，其间先后3次出现精神失常和癫痫样发作，1个月前，因早餐前从事体力劳动，引起四肢抽搐，神志不清，验血糖2.0mmol/L，静脉注射50%葡萄糖溶液60ml后，症状缓解，既往无头部外伤史，无其他阳性体征，诊断应考虑为
A、症状性癫痫
B、特发性癫痫
C、胰岛素瘤
D、饥饿性低血糖
E、促胃液素瘤
4、女性，25岁，暴饮暴食后，心窝部突然疼痛，伴呕吐两天，无黄染，体温37.8℃，脉搏90次/分，血压为110/70mmHg，左上腹压痛，轻度肌紧张，白细胞15×109/L，血淀粉酶、尿淀粉酶均升高。下列哪项处置正确
A、半流食，针刺疗法
B、半流食，解痉，助消化药
C、禁食补液，抗生素注射，解痉，止痛，抑肽酶
D、禁食，解痉止痛，肾上腺皮质激素
E、手术疗法
5、患者，男，45岁，上腹痛4天伴恶心，呕吐，吐少量胃内容物，查体上腹部压痛，巩膜可疑黄染。体温38℃，白细胞15×109/L，血清淀粉酶值64温氏单位，尿淀粉酶326温氏单位，可考虑为
A、急性胰腺炎
B、急性胆囊炎
C、急性胆管炎
D、急性肠系膜淋巴结炎
E、溃疡病穿孔
6、男性，40岁，上腹部隐痛4个月伴暖气，反酸，尤以进食后为重。查：消瘦体型。上腹部偏右轻压痛，未见异常，经纤维胃镜下证实胃窦部及十十二指肠球部各有直径2.0㎝大小溃疡，较深，粘膜皱襞集中，诊断除怀疑消化性溃疡外，还应注意
A、甲状旁腺功能亢进症
B、胃癌
C、促胃液素瘤
D、胃淋巴瘤
E、胃类癌
7、男性35岁，有溃疡病史，酒后突然上腹部剧痛12小时，伴恶心呕吐，多汗口干。体检：体温37.5℃，脉搏120次/分，血压110/70mmHg，肝浊音界下移，右上腹紧张，压痛，反跳痛明显，移动性浊音(+)，血淀粉酶150U(酶偶联法)，白细胞148×109/L，中性80%，诊断为
A、急性胰腺炎
B、急性胆囊炎
C、急性胆管炎
D、急性梗阻性化脓性胆管炎
E、溃疡病穿孔
8、男性，48岁，餐后上腹胀满，恶心，呕吐，上腹部隆起两周，3个月前有跌跤，上腹部触及台阶史。检查：一般情况好，上腹正中膨隆，可触及一个15㎝×12㎝略呈椭圆形稍囊性的肿块，轻度压痛，X线钡餐透明见胃向上移位，诊断应首选考虑
A、肝囊肿
B、肠系膜囊肿.
C、腹膜后囊肿
D、胰腺假性囊肿
E、胆总管囊肿
9、男性，50岁，饮酒后上腹痛，腹胀8小时。查体：血压130/80mmHg，呼吸18次/分，上腹明显压痛，肌紧张，反跳痛，血淀粉酶>500单位，下列哪项措施不合适
A、禁食
B、胃肠减压
C、应用质子泵抑制剂静脉滴注
D、及早应用肾上腺糖皮质激素
E、及早应用奥曲肽静脉滴注
10、男性，35岁。腹痛、腹胀、呕吐6小时。查体：血压120/80mmHg，呼吸18次/分，上腹压痛轻微，血淀粉酶750SomogyiU.下列治疗哪项不合适
A、胃肠减压
B、禁食
C、肌注阿托品
D、及早应用肾上腺糖皮质激素
E、洛赛克静脉滴注
答案部分请翻至下页
1、【正确答案】 E
【答案解析】 考虑本题选E。
用排除法最容易解答：
题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。
AST和AKP的升高，都提示有大量的肝细胞坏死。
AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。
同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。
2、【正确答案】 D
【答案解析】 痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，很重的腹膜炎，
血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/DL)，考虑重症胰腺炎。
选D。
3、【正确答案】 C
【答案解析】 胰岛素瘤根据典型的Whipple三联症诊断多无困难，即：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者;②发作时血糖低于2.78mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
4、【正确答案】 C
【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高。虽然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是诊断胰腺炎所必须的。先考虑是急性胰腺炎或胆系炎症或急性胃粘膜损伤(包括溃疡)。在明确诊断前，先予禁食解痉，适当止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明确诊断后进一步治疗。
因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。
5、【正确答案】 A
【答案解析】 急性胰腺炎临床表现
1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
2.恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。
3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。
4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。
5.其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol/L常提示病情严重。
急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。
6、【正确答案】 C
【答案解析】 胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。
胰岛素瘤：
胰岛素瘤(lusulinoma)为胰岛B细胞肿瘤，亦称内源性高胰岛素血症，占胰岛细胞肿瘤的70～75%。大多数为良性，恶性者占10～16%。。临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征
7、【正确答案】 E
【答案解析】 答案为E
血淀粉酶64温氏单位在正常范围内(正常值8～64温氏单位)，血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，而本题患者发病已12小时，但血清淀粉酶没有增高，故可排除A
根据：
1.溃疡病史
2.诱因饮酒
3.突然上腹部剧痛，伴恶心呕吐，突然发生是溃疡病穿孔的最具特征性症状
4.体征肝浊音界下移，右上腹紧张，压痛，反跳痛明显，移动性浊音(+)提示有腹膜炎
5.白细胞计数增高，血清淀粉酶可轻度增高(本题正常高限)，不支持胰腺炎
综上所述E为最佳答案
8、【正确答案】 D
【答案解析】 胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成，不覆有上皮组织，临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。这里仅介绍胰腺假性囊肿。
少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80%～90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%;食欲下降者约有10%～40%。体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水等。纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食道压迫症状，发生胸痛、背痛、吞咽困难、颈静脉怒张等。如果假性囊肿伸展至左腹股沟、阴囊或直肠子宫隐窝等处，可出现直肠及子宫受压症状。
体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。
X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象
9、【正确答案】 D
【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起0ddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：
(1)监护应转入重症监护病房(ICU)
(2)维持水、电解质平衡，保持血容量
(3)营养支持
(4)抗菌药物
(5)抑制胰液分泌
10、【正确答案】 D
【答案解析】 本题选D
糖皮质激素类药物可使胰液分泌增加，所以不能极早选用，只有在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。
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