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2020年中医执业医师新增考试内容《伤寒论》白虎汤证重证/小承气汤证
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【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。
【考点】
1.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因：白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛，邪热充斥表里，故都可用白虎汤辛寒清热。
2.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证：
①禁发汗：表邪已经化热入里，故忌辛温发汗。如果误用则津液被劫，里热愈炽，可导致烦躁，心愦愦和谵语等变证。②禁温针：三阳病都禁用温针，尤其是阳明热证。如用温针，是以火助热，津血耗伤，会导致火逆变证。③禁攻下：阳明经证，肠腑尚未结实，不可攻之过早，如果经腑同病，亦不当单纯攻下，误攻损伤胃气，使邪热内陷胸膈可导致虚烦证。④禁利小便：阳明病汗出多而渴，热盛伤津，胃中干燥，因此禁用淡渗利小便之法，否则津液势必更加耗竭，有亡脱的危险。
3.白虎汤证的辨治要点
症：高热，大汗，大渴引饮，饮则喜冷，心烦，张目不眠，甚则神昏谵语，手足反现厥冷，面红，唇、舌都红，苔厚或黄或白；脉洪大，或滑数有力。
理：阳明热盛，充斥内外。
法：辛寒清热。
方：白虎汤。
药：白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。方中生石膏辛寒清热，知母配石膏，清热润燥，粳米养胃阴，补胃气，炙甘草防寒凉伤中，调和诸药。全方共奏辛寒清热之功。
【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。
【考点】
1.三承气汤证的鉴别：三承气汤证均属阳明腑实证。不同：①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点是燥热初结于胃肠，痞满不甚。此时邪热尚能由里透表，故可见蒸蒸发热，汗出，口渴，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红苔黄燥，脉滑数或沉实。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次数增加，舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。
③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证，其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，痞满亦甚，腑气不通，症状表现有潮热，谵语，手足濈然汗出，心烦不解，甚或谵妄，喘不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力。
2.承气证、脾约证、润导法证的鉴别：承气汤证乃邪热与肠道宿滞互结，腑气不通所致，临床证候主要有：大便秘结，腹满硬痛，或热结旁流，或潮热谵语等，治疗用苦寒泻下，攻下腑实之方，选用承气汤类方治疗；脾约证乃阳明有热，胃热约束脾的转输功能，导致津伤便秘，临床特征为大便秘结，然“不更衣十日，无所苦也”，治疗采用滋燥润肠、缓通大便法，方选麻子仁丸治疗；润导法证乃津枯肠燥，大便失润，传导失权所致，临床辨证要点为病人欲解不得，硬屎迫近肛门，便意频频，治疗采取润燥清热，利窍滑便法，可选蜜煎导方或大猪胆汁方。
3.大承气汤的辨治要点
症：腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶热；面目俱赤，烦躁谵语；手足濈然汗出；苔黄燥或焦裂起刺，脉沉滑实有力。
理：燥热与有形糟粕相结，津伤热伏，腑气不通。
法：峻下热实，荡涤燥结。
方：大承气汤。药：大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡实，全方重在峻下热结。
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