2020年中医执业医师新增考试内容《伤寒论》白虎汤证重证/

时间:2020-08-04 19:43:07 来源:

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2020年中医执业医师新增考试内容《伤寒论》白虎汤证重证/小承气汤证

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【原文】三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。

【考点】

1.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因:白虎汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的基本病机都是阳明燥热炽盛,邪热充斥表里,故都可用白虎汤辛寒清热。

2.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证:

①禁发汗:表邪已经化热入里,故忌辛温发汗。如果误用则津液被劫,里热愈炽,可导致烦躁,心愦愦和谵语等变证。②禁温针:三阳病都禁用温针,尤其是阳明热证。如用温针,是以火助热,津血耗伤,会导致火逆变证。③禁攻下:阳明经证,肠腑尚未结实,不可攻之过早,如果经腑同病,亦不当单纯攻下,误攻损伤胃气,使邪热内陷胸膈可导致虚烦证。④禁利小便:阳明病汗出多而渴,热盛伤津,胃中干燥,因此禁用淡渗利小便之法,否则津液势必更加耗竭,有亡脱的危险。

3.白虎汤证的辨治要点

症:高热,大汗,大渴引饮,饮则喜冷,心烦,张目不眠,甚则神昏谵语,手足反现厥冷,面红,唇、舌都红,苔厚或黄或白;脉洪大,或滑数有力。

理:阳明热盛,充斥内外。

法:辛寒清热。

方:白虎汤。

药:白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药组成。方中生石膏辛寒清热,知母配石膏,清热润燥,粳米养胃阴,补胃气,炙甘草防寒凉伤中,调和诸药。全方共奏辛寒清热之功。

【原文】阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。

【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。

【考点】

1.三承气汤证的鉴别:三承气汤证均属阳明腑实证。不同:①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证,其病机特点是燥热初结于胃肠,痞满不甚。此时邪热尚能由里透表,故可见蒸蒸发热,汗出,口渴,心烦,甚则谵语,腹胀满,不大便,舌红苔黄燥,脉滑数或沉实。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利,其病机特点是痞满较甚,而燥热实邪结聚较轻,症状以腹胀为主,大便硬结不通,小便次数增加,舌红,苔黄厚而干,脉滑数或数等。

③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证,其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻,痞满亦甚,腑气不通,症状表现有潮热,谵语,手足濈然汗出,心烦不解,甚或谵妄,喘不得卧,目中不了了,睛不和,循衣摸床,惕而不安,大便燥结或热结旁流,腹胀满痛或绕脐痛,舌红,苔老黄焦燥起刺,脉沉实有力。

2.承气证、脾约证、润导法证的鉴别:承气汤证乃邪热与肠道宿滞互结,腑气不通所致,临床证候主要有:大便秘结,腹满硬痛,或热结旁流,或潮热谵语等,治疗用苦寒泻下,攻下腑实之方,选用承气汤类方治疗;脾约证乃阳明有热,胃热约束脾的转输功能,导致津伤便秘,临床特征为大便秘结,然“不更衣十日,无所苦也”,治疗采用滋燥润肠、缓通大便法,方选麻子仁丸治疗;润导法证乃津枯肠燥,大便失润,传导失权所致,临床辨证要点为病人欲解不得,硬屎迫近肛门,便意频频,治疗采取润燥清热,利窍滑便法,可选蜜煎导方或大猪胆汁方。

3.大承气汤的辨治要点

症:腹满硬痛或绕脐疼痛,不大便,潮热,不恶寒,反恶热;面目俱赤,烦躁谵语;手足濈然汗出;苔黄燥或焦裂起刺,脉沉滑实有力。

理:燥热与有形糟粕相结,津伤热伏,腑气不通。

法:峻下热实,荡涤燥结。

方:大承气汤。药:大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞,厚朴宽中除满,芒硝软坚润燥,大黄泻热荡实,全方重在峻下热结。

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