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临床执业医师实践技能考试病例分析：肺炎和急性脓胸的得分点
案例：男性，36岁。发热、咳嗽伴右胸痛2周,呼吸急促1周。
患者3周前因“感冒”对症治疗, 2周前感全身不适,发热T38°C-39°C，食欲减退,咳嗽、咳痰为黄色浓痰,右胸疼痛。1周前感胸闷,呼吸急促，胸痛有所减轻。既往体健，否认心脏病、高血压、糖尿病病史,发病以来,大小便正常，体重无下降。无烟酒嗜好。子女身体健康,无遗传病家族史。
查体: T39.5°C , R29次/分, P96次/分, BP120/70mmHg ,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,口唇无发绀,右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显消失，未闻及干湿性哕音，心界不大,心率96次/分,律齐，各瓣膜区未闻及杂音,腹平软，无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-) , 双手未见杵状指,双下肢无水肿。
实验室检查:血常规: Hb110g/L, RBC4.3x1012/L，WBC25.8x109/L, N0.91，PLT269x 109/L.
胸部X线片如图。超声检查:右侧胸腔大量积液,部分回声不均,有絮状物沉积。
一、初步诊断(3分)
1.右上肺肺炎(仅答“肺炎”得1分)。(2分)
2.急性脓胸(右侧)。(1分)
二、诊断依据(5分)
1.右上肺肺炎
①青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。(1分)
②白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。(1分)
③2周前胸片右肺上叶大片状阴影。(1分)
2.急性脓胸(右侧)
①右侧肺炎，伴胸痛(胸膜性胸痛)。(1分)
②查体：胸腔积液体征(叩诊呈浊音，呼吸音减弱)。(0.5分)
③影像学：1周前胸片右侧胸腔均匀密度增高影，肋膈角消失，超声检查：右侧胸腔大量积液，部分回声不均，有絮状物沉积。(0.5分)
三、鉴别诊断(4分)
1.肺结核。(1.5分)
2.肺脓肿。(1.5分)
3.其他类型胸腔积液。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.病原学检查(痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养)。(2分)
2.动脉血气分析。(0.5分)
3.行胸穿常规及生化检查，病原学检查。PPD试验。(1.5分)
4.肝、肾功能，血电解质，血糖。(0.5分)
5.必要时胸部CT。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
1.休息、退热、止咳、营养支持。(1分)
2.静脉点滴广谱抗生素，并根据药敏实验调整。(2分)
3.胸腔穿刺排脓(必要时闭式引流)。(1.5分)
4.防治并发症。(0.5分)
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