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2020年临床执业医师实践技能考试真题（十五）（7月15日网友分享版）
女，59岁，头晕，乏力。活动后心悸2月余，加重1周。
患者2月余前无明显诱因出现头晕、乏力，上三层楼时出现心悸，需要中途休息。同时家人发现其面色苍白，无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重。发病以来，饮食和睡眠正常，不挑食，大小便正常，体重下降5kg。既往体健，无胃病和肝、肾疾病病史。无烟、酒嗜好。5年前绝经。无阴道流血。育有1子，无流产和早产史。无遗传病家族史。
查体，T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，舌乳头正常，双肺未见异常，心界不大，心率105次/分，律齐。腹软，上腹中部轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb76g/L，RBC3.1×1012/L，MCV72fl，MCH24pg，MCHC28%，WBC7.8×109/L，N0.70，L0.25，M0.05，Plt355×109/L，网织红细胞0.013，尿常规(-)，粪常规：黄色成型，镜检(-)，粪隐血(+)。血清铁蛋白5μg/L，血清铁6μmol/L，总铁结合力88μmol/L。
一、初步诊断(4分)
1.缺铁性贫血(仅答“贫血”或“贫血待查”得2分)。(3分)
2.消化道出血(消化道肿瘤所致可能性大)(仅答“消化道出血”得0.5分)。(1分)
二、诊断依据(5分)
1.缺铁性贫血
(1)病史：头晕、乏力、活动后心悸、面色苍白等贫血症状。(1分)
(2)查体：贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率快。(1分)
(3)实验室检查：小细胞低色素性贫血，血小板轻度增高，网织红细胞正常;粪隐血(+);血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。(1.5分)
2.消化道出血(消化道肿瘤所致可能性大)
(1)体重下降，上腹中部轻压痛，贫血。(0.5分)
(2)实验室检查;粪镜检(-)，隐血(+);血清铁和铁蛋白降低。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.慢性病性贫血。(1分)
2.地中海贫血。(1分)
3.铁粒幼细胞性贫血。(1分)
四、进一步检查(6分)
1.复查粪常规+隐血。(0.5分)
2.骨髓细胞学检查+铁染色(仅答“骨穿”得1分)。(1.5分)
3.胃镜、肠镜。(2分)
4.消化道X线钡剂造影。(0.5分)
5腹部B超。(0.5分)
6.肝肾功能。(0.5分)
7.血清癌胚抗原(CEA)(0.5分)
五、治疗原则(4分)
1.补充铁剂(1.5分)，口服铁剂不能耐受时选用注射铁剂(0.5分)。(2分)
2.针对病因治疗，应尽快查明病因。(1.5分)
3.加强营养，症状明显时输注浓缩红细胞。(0.5分)
女性，55岁。绝经2年，阴道不规则出血1月。
患者53岁自然绝经，近1个月出现阴道不规则流血，量多，伴血块，最多一天可以1包卫生巾，无腹痛、反酸、嗳气，无发热。大、小便正常，既往体健。28岁结婚，G1P1。
查体：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。
妇科检查：外阴经产式。阴道光滑通畅。宫颈外观无异常，宫颈管方向可见出血，宫体如35天大小，质较软，压痛(+)。直肠黏膜光滑，指套无染血。
辅助检查：血常规：Hb75g/L，RBC2.7×1012/L，WBC6.0×109/L，N0.68，血小板209×109/L。
盆腔超声检查：子宫内膜厚1.0cm，局部见大小约2.0cm×1.2cm的不均质回声，可探及丰富血流信号。
一、初步诊断(4分)
1.子宫内膜癌。(3分)
2.失血性贫血。(1分)
二、诊断依据(6分)
1.子宫内膜癌
(1)患者中年女性，绝经2年，阴道不规则出血1个月，量多。(1分)
(2)颈管方向可见出血，宫体增大，压痛(+)。(2分)
(3)盆腔超声：子宫内膜增厚。(1分)
2.失血性贫血
(1)患者不规则阴道流血1个月，量多。(1分)
(2)贫血貌。睑结膜苍白。(0.5分)
(3)Hb75g/L。(0.5分)
三、鉴别诊断(3分)
1.子宫黏膜下肌瘤或息肉。(1分)
2.萎缩性阴道炎。(1分)
3.宫颈癌。(1分)
PS：若患者未绝经则需与绝经过渡期异常子宫出血鉴别
四、进一步检查(4分)
1.盆腔MRI或CT检查。(1分)
2.分段诊刮。(2分)
3.血CA125检测。(1分)
五、治疗原则(5分)
一旦病理确诊，尽早行内膜癌分期手术，术后根据有无高危因素确定是否需要辅助治疗。
男性，65岁。间断大便带血半年。
患者半年来出现大便带血，暗红色，与大便相混。半年来大便次数逐渐增多，不成形，伴肛门坠胀感及里急后重。发病以来，食欲尚可，体力下降，体重减轻5公斤，小便正常。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36℃，P85次/分。R18次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音正常：膝胸位，直肠指诊距肛缘约6～7cm，直肠后壁触及大小约4cm×3cm溃疡型肿块，指套可见暗红色血迹。
实验室检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.8×1012/L，WBC7.0×109/L，分类正常，Plt205×109/L。血CEA45μg/L，粪隐血(++)，尿常规(-)。
一、初步诊断(4分)
直肠癌(4分)
二、诊断依据(6分)
1.老年男性，大便习惯改变，便血伴肛门坠胀感及里急后重。体重、体力下降。(2分)
2.直肠指诊触及肿块，指套染血。(2分)
3.粪隐血(++)，血CEA高于正常。(2分)
三、鉴别诊断(3分)
1.溃疡性结肠炎。(1分)
2.直肠息肉。(1分)
3.细菌性痢疾。(0.5分)
4.结肠癌。(0.5分)
四、进一步检查(5分)
1.结肠镜+活组织病理检查。(2分)
2.腹部CT或腹部B超检查。(2分)
3.胸部X线片检查。(1分)
五、治疗原则(4分)
1.手术治疗。(3分)
2.辅助治疗(化疗、放疗、免疫治疗)。(1分)
男，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少，体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性，无烟酒嗜好。
查体：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg。神志清楚，体型消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分，不亢进，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L，肝肾功能正常，粪常规：镜检(-)，隐血(+)。
一、初步诊断(3分)
1.胃癌(2分)
2.不完全性幽门梗阻(1分)
二、诊断依据(6分)
1.中年男性，慢性进行性病程。(0.5分)
2.有幽门螺杆菌感染史。(0.5分)
3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。(1.5分)
4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。(1.5分)
5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。(1分)
6.粪隐血(+)，贫血。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.消化性溃疡伴幽门梗阻。(1分)
2.其他胃肿瘤(如胃淋巴瘤、胃间质瘤)。(1分)
3.肠梗阻。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.胃镜+活组织病理学检查。(1.5分)
2.腹部及淋巴结B超或CT检查。(1.5分)
3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。(0.5分)
4.电解质，肿瘤标志物。(0.5分)
5.胸部X线片。(0.5分)
6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
1.手术治疗。(1.5分)
2.放化疗。(1分)
3.内镜治疗。(1.5分)
4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。(0.5分)
5.择期根除幽门螺旋杆菌治疗。(0.5分)
患者，男，57岁。进行性吞咽困难6月余，呕吐20天。
患者6月前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽疼痛，开始进食症状明显，近1月来进流质甚至喝水均有哽噎感。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，体重减轻9kg。既往无手术史及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年，每日3～4两，嗜好热烫食物。
查体：T37.2℃，P72次/分，R14次/分，BP120/90mmHg。一般情况稍差，皮肤及巩膜无黄染，左锁骨上可触及0.5cm×0.8cm大小的淋巴结，质地中等，无压痛，活动度欠佳。心肺无异常发现。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。直肠指检未见异常。
辅助检查：粪便隐血阳性。血Hb95g/L，RBC4.0×1012/L，WBC4.8×109/L，Plt240×109/L。粪便隐血阳性。
一、初步诊断(4分)
1.食管癌(进展期)(2分)
2.失血性贫血(2分)
二、诊断依据(5分)
1.食管癌(进展期)
(1)中老年男性，慢性病程，嗜好热烫食物。(1分)
(2)进行性吞咽困难半年余，伴体重减轻，左锁骨淋巴结肿大。(1分)
(3)粪便潜血阳性。(1分)
2.失血性贫血
(1)Hb95g/L。(1分)
(2)粪便隐血阳性。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.贲门失弛缓症。(1分)
2.幽门梗阻。(1分)
3.反流性食管炎并食管狭窄。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.首选胃镜检查和活组织病理检查或X线钡餐检查。(2分)
2.淋巴结活检。(1分)
3.B超或CT检查明确有无转移。(1分)
4.肝肾及心脏功能检查。(1分)
五、治疗原则(5分)
1.一般治疗：加强支持治疗及对症治疗。(2分)
2.手术或放疗解除梗阻。(2分)
3.酌情进行化疗及生物治疗。(1分)
男性，26岁。肛周肿胀、疼痛1周。
患者1周前自觉肛门周围硬结并胀痛，硬结逐渐增大，疼痛逐渐加重，坠胀不适，排大便时疼痛加剧。未感发热，自行坐浴治疗，效果不佳。发病以来，进食正常，睡眠差，大小便正常，体重无改变。既往体健，无痔和胃病病史，无高血压、糖尿病、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37℃，P75次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾;肋下未触及。膝胸位肛周3点距肛门1cm处可见一5cm×4cm隆起，红肿，触痛明显。直肠指诊：直肠黏膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。
实验室检查：血常规：RBC4.5×1012/L，WBC14.9×109/L，N0.90，Plt105×109/L。尿常规(-)。
一、初步诊断(3分)
肛周脓肿(3分)
二、诊断依据
(初步诊断错误，诊断依据不得分)。(6分)
1.肛门周围硬结并胀痛，排大便时疼痛加剧。(2分)
2.肛门右侧5cm×4cm隆起，红肿，触痛明显。直肠指诊：肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。(2分)
3.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。(2分)
男性，26岁。肛周肿胀、疼痛1周
三、鉴别诊断(4分)
1.肛瘘。(1.5分)
2.肛裂。(1.5分)
3.肛周恶性肿瘤病并感染。(1分)
四、进一步检查(4分)
1.诊断性穿刺，脓液细菌培养+药敏试验。(2分)
2.血肿瘤标志物(如CEA)检查。(1分)
3.盆腔B超，或CT或MRI。(1分)
男性，26岁。肛周肿胀、疼痛1周
五、治疗原则(5分)
1.脓肿切开引流。(2分)
2.定期换药，坐浴。(2分)
3.应用抗生素。(1分)
男性，35岁。肛门旁反复红肿痛2年，再发2天。
2年前因“肛周脓肿”在当地医院行脓肿切开后好转，但局部留有小口。随后，每间隔几个月肛门左侧即红肿痛，局部清洗、坐浴、服用抗生素，肛旁小口流出脓液后疼痛缓解。2年来发作多次。近2天，因局部又有红肿痛前来就诊。既往体健，无慢性腹泻史，无结核病史。
查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
外科情况：肛门左侧红肿，局部可见瘘口，在膝胸位8点距肛门约1.5cm处挤压有脓液流出。直肠指诊于相应部位可触及结节和条索样物，有轻度压痛。肛门镜于相应的肛窦处可见内口。
实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC9.8×109/L，N0.64，Plt123×109/L。尿常规(-)。
女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
患者半年前开始排大便时肛门脱出肿物，便后脱出物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛。半年来肛门脱出肿物逐渐增大，便后常常需要用手回纳。发病以来，大便经常干燥，睡眠好，体重无明显减轻。既往有便秘史。
查体：T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：截石位，肛门3、7、11点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形，肛门未见皮肤裂口。直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，未扪及异常，指套表面可见新鲜血迹。
实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.0×109/L，N0.68，Plt150×109/L。
一、初步诊断(4分)
内痔(4分)
二、诊断依据(5分)
1.大便时肛门脱出肿物伴便血半年，无疼痛。(1分)
2.便后脱出物可回纳。(1分)
3.脱出物截石位在肛门3、7、11点处。(1分)
4.直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。(1分)
5.肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。(1分)
女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
三、鉴别诊断(4分)
1.直肠癌。(2分)
2.直肠息肉。(1分)
3.直肠脱垂。(1分)
四、进一步检查(3分)
1.直肠镜。(2分)
2.粪常规、血CEA。(1分)
女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
五、治疗原则(6分)
1.一般治疗：保持大便通畅，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴。(1分)
2.肛管内应用药物。(1分)
3.介入治疗(硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法)。(2分)
4.必要时手术治疗(胶圈套扎、痔单纯切除术等)。(2分)
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