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安全工程师《案例分析》历年真题解析2
某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶鞋、耳塞等劳动保护用品。
2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓弄丢， 为了省事，甲用8号钢丝插入孔中，缠绕固定。7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号钢丝卷绕在长轴上，情急之下乙用手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定佩戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。事故处理完毕后，企业领导决定建立职工健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。
根据以上场景。回答下列问题(共26分)：
1.指出该起事故的直接原因和间接原因。
2.列出该起事故调查组的人员组成。
3.该企业职工健康安全管理体系文件应包括哪些内容?
4.结合本起事故，分析在此类人机系统作业场所中，常见的机械伤害有哪些形式?
参考答案
1.该起事故的直接原因是：
(1)维修工甲为了省事，用8号铅丝代替内六角螺栓固定洗瓶机长轴，造成洗瓶机不安全状态。
(2)新到岗的洗瓶机操作女工乙未按规定扣好工作服纽扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全 行为。
该起事故的间接原因是：
(1)安全培训不够，安全管理有缺陷。
(2)新职工安全教育、培训工作没做好。
2.该起事故调查组的人员组成是：
这起事故造成1人死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，是一般事故，应由事故发生所在地县级人民政府负责事故的调查处理，县级人民政府可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查，也可以自己组织调查。
事故调查组由县级人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
3.该企业职工健康安全管理体系文件应包括的内容是：
(1)职业健康安全方针和目标。
(2)职业健康安全管理的关键岗位与职责。
(3)职业健康安全风险及其预防和控制措施。
(4)职业健康安全管理体系框架内的管理方案、程序、作业指导书和其他内部文件。
4.人机系统作业场所中，常见的机械伤害有：卷入和挤压、碰撞和撞击、接触伤害(包括烫伤、触电等)。
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